RIVM: menselijke fouten directe oorzaak bij zes incidenten met gevaarlijke stoffen

Bron: www.processcontrol.nl

Menselijke fouten zijn een directe oorzaak bij zes van de veertien onderzochte incidenten in 2018 met gevaarlijke stoffen door het RIVM. Zeven van de veertien incidenten vonden plaats tijdens onderhoud en de opstart na het onderhoud. Bij twee incidenten was de vaardigheid van het personeel om het werk veilig uit te voeren, niet op orde

Het RIVM analyseert elk jaar de aard, omvang en oorzaak van incidenten met gevaarlijke stoffen bij grote chemische bedrijven in Nederland. In de analyse van 2018 waren dat er veertien. Bij twaalf incidenten kwamen gevaarlijke stoffen vrij, bij drie hiervan was er ook brand. Eén keer was er een explosie, gevolgd door een brand. In totaal raakten negen mensen gewond.

Chemische bedrijven zijn ervoor verantwoordelijk dat installaties op orde zijn en dat productieprocessen en werkzaamheden veilig worden uitgevoerd, stelt het RIVM. Bij de onderzochte incidenten ging het op verschillende onderdelen mis. Zo raakten materialen verzwakt of waren chemische processen niet goed onder controle. Hierdoor liepen de processen anders, wat niet op tijd is ontdekt en hersteld. Bedrijven hadden de noodmaatregelen die zij achter de hand moeten hebben, vaak niet of niet goed ingevoerd. Een voorbeeld van zo’n maatregel is voorkomen dat een installatie in brand raakt via ontvlambare materialen in de omgeving. Zes incidenten hadden met een noodmaatregel kunnen worden voorkomen.

Vaardigheid personeel niet op orde

Bij twee incidenten was de vaardigheid van het personeel om het werk veilig uit te voeren, niet op orde. Ook is aandacht nodig voor persoonlijke beschermingsmiddelen, omdat daar bij vijf incidenten iets mee misging. Bij acht incidenten is voorkomen dat de stoffen zich naar de omgeving verspreidden.
Op basis van het beperkte aantal incidenten dat dit jaar is onderzocht, kunnen geen algemene patronen worden afgeleid die voor alle major hazard control-incidenten gelden. Toch zijn er volgens het RIVM verschillende zaken die opvallen wanneer deze incidenten worden samengebracht in het Storybuilder-model. Deze database van het RIVM bevat informatie over circa 31.000 ernstige ongevallen in de periode 1998 tot en met 2014. Wat is er gebeurd, waar ging het mis en wat waren de achterliggende oorzaken? Deze informatie maakt het mogelijk om van ongevallen te leren.

Opstart en onderhoud

Zo vond de helft van de incidenten in 2018 plaats tijdens opstart en onderhoud. De tijdsduur van werkzaamheden tijdens onderhoud of opstart is relatief kleiner dan bij normaal bedrijf. In deze incidenten is te zien dat de kans op een incident tijdens opstart en onderhoud groter is, stelt het RIVM.
Bij zes van de veertien incidenten wordt een menselijke fout genoemd als directe oorzaak. Dit geeft volgens het RIVM aan dat het belangrijk is voor een organisatie om aandacht te hebben voor menselijke factoren in het systeem, om te zorgen dat er geen ‘ongewenste menselijke handelingen’ optreden.

Falende koppelingen

In de veertien incidenten uit dit onderzoek waren er vier incidenten waar iets misging bij koppelingen, ofwel door montagefouten, ofwel door falende koppelingen op zich. Over alle incidenten bekeken valt op dat maatregelen die getroffen hadden kunnen worden vaak niet zijn verschaft door de organisatie. Dit hangt vooral samen met het Veiligheidsbeheersysteem (VBS)-element identificatie: als het gevaar niet geïdentificeerd is, zal ook vaak een maatregel ontbreken. De plannen en procedures vertonen daardoor ook vaak gebreken.

Veiligheidsbeleid

Deze rapportage maakt deel uit van de opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid (SZW) om incidenten te analyseren die de Inspectie SZW heeft onderzocht. Het RIVM gaat na wat de overeenkomsten en verschillen tussen deze incidenten zijn. De resultaten kunnen worden gebruikt voor inspectie- en handhavingsstrategieën. Bedrijven kunnen de inzichten gebruiken om hun veiligheidsbeleid te verbeteren.

Lees hier het RIVM rapport.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *