Leren van Ongeval

Onder dit tabblad vindt u verwijzingen naar informatie over leermoment van arbeidsongevallen.

Leren van…elkaar!


Aboma biedt een platform om ervaringen te delen omtrent veilig bouwen. De deelnemers* aan dit platform willen deze ervaringen graag met u delen, om van te leren. In deze rubriek worden ervaringen/ongevallen geanalyseerd en wordt inzicht gegeven in genomen maatregelen om risico’s voor de toekomst te beperken. 

Het platform biedt overige partijen (uit de bouwbranche) ook de mogelijkheid om hun leermomenten te delen. Voelt u zich mede verantwoordelijk voor de veiligheid in onze branche? Deel uw leermomenten dan met elkaar!

Waar moet de informatie aan voldoen?

  • Het incident, ongeval of de situatie moet een bouwbreed probleem beschouwen.
  • Er is gefundeerd onderzoek gedaan naar aanleiding van het voorval.
  • Er zijn praktische maatregelen uit voortgevloeid.
  • Er is een visualisatie beschikbaar (beeldmateriaal, schets o.i.d.).

Vanzelfsprekend beoordelen we elke inzending van tevoren op geschiktheid. Uw leermoment delen? U kunt uw inzending sturen naar redactie@aboma.nl.

Wilt u op de hoogte worden gesteld van alle updates in deze rubriek? Meld u dan aan voor onze mailservice via redactie@aboma.nl. U ontvangt onze veiligheidsontwikkelingen dan ook per mail. 

Klik hier voor de website Leren van Elkaar

* Deelnemers zijn: Aboma, BAM Bouw en Techniek, Dura Vermeer Bouw en Vastgoed, Van Wijnen en de TBI-bedrijven J.P. van Eesteren, ERA Contour en Koopmans Bouwgroep. 

4 gedachten over “Leren van Ongeval”

  1. Machines met bewegende delen: zo voorkom je ongevallen

    bron: Arbo-online

    Cirkelzagen, vulmachines en transportbanden. Het zijn allemaal voorbeelden van machines met bewegende delen. Bij de werkzaamheden aan deze machines verliezen jaarlijks circa 280 mensen lichaamsdelen, zoals vingers of delen daarvan. Hoe voorkom je dat? RIVM zocht het uit.

     

    Hoe voorkom je dat medewerkers in aanraking kunnen komen met bewegende delen van machines? Fysieke afschermingen blijken in de praktijk niet altijd effectief. Ze worden verwijderd voor onderhoud, of medewerkers omzeilen ze. Belangrijk blijkt het samenspel tussen de ontwerper van een machine en de gebruiker. In 21 van de 100 onderzochte ongevallen blijken slachtoffers zich te bevinden op plekken waarmee in het machineontwerp geen rekening mee lijkt te zijn gehouden. Dit blijkt uit een nadere analyse door het RIVM van honderd ernstige arbeidsongevallen uit 2015 en 2016. RIVM gebruikte hiervoor informatie uit de database Storybuilder. Daarin worden ernstige arbeidsongevallen in Nederland geregistreerd. Maar ook informatie uit databronnen van de Inspectie SZW.

    > LEES OOK: Risico’s reduceren bij machines met SCRAM

    22% arbeidsongevallen gaat om bewegende delen

    Ongeveer 22 procent van alle arbeidsongevallen is een ongeval met de bewegende delen van machines. Uit de analyse blijkt dat onveilige situaties en manieren van werken vaak al lange tijd aanwezig waren voordat het ongeval gebeurde. Het is dus belangrijk is om regelmatig te checken of alles nog steeds veilig is. Bijvoorbeeld of alle machines nog in goede staat en compleet zijn, instructies voldoende helder zijn en mensen nog steeds op een veilige manier werken. Bij de analyse is gekeken naar de omstandigheden waarin de ongevallen voorkomen. Ook is beschreven hoe mensen in contact kwamen met bewegende delen van machines.

    >LEES OOK: Dodelijke schoonmaak draaiende machine

    RI&E niet toegespitst op risicovolle machines

    Met de RI&E moet een bedrijf veiligheidsrisico’s opsporen. In de meeste onderzochte bedrijven was wel een RI&E. Maar deze was vaak niet toegespitst op de specifieke risicovolle machines waarmee het ongeval gebeurde. Ook werden regelmatig niet alle relevante taken meegenomen in de RI&E. Zoals bijvoorbeeld het tussentijds schoonmaken van een lopende band of het verwijderen van restproducten. Voor deze werkzaamheden moet een machine energievrij worden gemaakt.  Dat verliep in de geanalyseerde ongevallen vaak niet goed. Meestal wist het slachtoffer dan wel dat de machine nog aan stond. Maar was het in het bedrijf een gebruikelijke of toegelaten werkwijze om de taak zo uit te voeren.

    Werkinstructies vertonen vaak tekortkomingen

    Goede werkinstructies kunnen medewerkers helpen om apparatuur op een goede en veilige manier te gebruiken. Bij de onderzochte ongevallen vertoonden de werkinstructies diverse tekortkomingen. Ze waren bijvoorbeeld niet beschikbaar, of niet gericht op ervaren medewerkers, of waren verouderd of niet beschikbaar in de goede taal.

    Lessen voor de praktijk over gevaren bewegende delen

    Tips van het RIVM om de mogelijke gevaren van bewegende delen van machines zo goed mogelijk te beheersen:

    1. Controleer regelmatig of de afscherming van bewegende delen nog deugdelijk en effectief is

    • Ga na of er bewegende delen van een machine zijn die (beter) afgeschermd kunnen worden.
    • Controleer met regelmaat of de machines, de onderdelen ervan en de afscherming van de bewegende delen nog in goede staat zijn.
    • Zijn alle onderdelen van de machines nog aanwezig? Zijn afschermingen na onderhoud ook weer teruggeplaatst?
    • Zorg ervoor dat afschermingen en hekwerken zo zijn geplaatst dat medewerkers niet in de verleiding komen om eromheen, overheen, doorheen of onderdoor te gaan.
    • Voldoen machines nog aan de verwachtingen, zijn deze niet te zeer verouderd? 

    2. Wees specifiek bij inventariseren en evalueren van risico’s in de RI&E en in de praktijk op het werk

    • Onderscheid verschillende werkzaamheden, zoals het bedienen, invoeren, weghalen van producten, schoonmaken, onderhoud en deblokkeren.
    • Als situaties of machines worden gewijzigd, kijk dan opnieuw naar de risico’s.
    • Let er bij het uitvoeren van de RI&E op dat zowel de technische aspecten (zoals afschermingen en beveiligingen) als de gehanteerde werkwijzen voldoende aandacht krijgen.

    3. Zorg voor goede, specifieke werkinstructies

    • Bied werkinstructies aan in de juiste taal of talen van de werknemers die met de machines moeten werken.
    • Geef instructies aan alle werknemers die met de machines werken, niet alleen aan nieuwe medewerkers, en geef regelmatig een opfriscursus.
    • Controleer of de medewerkers de instructies hebben begrepen en of de instructies goed uitvoerbaar zijn.
    • Geef speciale aandacht aan werkinstructies voor werkzaamheden als schoonmaken en onderhoud, en specificeer het energievrij maken van de machine bijvoorbeeld met gebruik van een Lockout Tagout procedure.
    • Zorg ervoor dat instructies voor het gebruik van de machine makkelijk toegankelijk zijn, bijvoorbeeld in de vorm van machineinstructiekaarten, en dat deze in de buurt van de machine zijn te raadplegen. 

    4. Let op specifieke gedragingen die geregeld tot ongevallen leiden

    • Houd toezicht op het (on)veilig gebruik van machines. Let enerzijds op afwijkend gedrag, anderzijds op routinematige  werkwijzen. Denk hierbij bijvoorbeeld aan:  Het klimmen op machines. o Houden van voldoende afstand van de gevarenzone van de machine.

    > TIP: De opleiding Productieve machineveiligheid 

  2. Valgevaar bij werken op hoogte met stip op 1

    bron:arbo-online

    Weet u welke soort arbeidsongevallen nog steeds met stip op 1 staat? Juist ja, dat is vallen van hoogte. En dit terwijl valgevaar bij werken op hoogte met betrekkelijk eenvoudige maatregelen te voorkomen is.

    Valgevaar bij werken op hoogte is een van de meest voorkomende oorzaken van een arbeidsongeval. Het Arboportaal besteedt hier dan ook aandacht aan in een nieuwe animatie over werken op hoogte en valgevaar. Download de video op http://www.arboportaal.nl of bekijk ‘m hieronder.

    Werken op hoogte: wat zijn de gevaren?

    Werken op hoogte brengt diverse gevaren met zich mee. Allereerst is daar natuurlijk de meest voor de hand liggende: het risico dat de werknemer naar beneden valt. Of dat nou van een dak, ladder of steiger is of dat het gaat om een val door een opening in de werkvloer. Maar vergeet ook niet het gevaar dat een werknemer – of een voorbijganger – wordt geraakt door een vallend voorwerp. Daarnaast is de vluchtroute bij calamiteiten voor werknemers op hoogte vaak langer, met alle risico’s van dien.

    > LEES OOK: 4 mythes over werken op hoogte

  3. Omvallen hijskranen Alphen aan den Rijn onvermijdelijk

     

    De voorbereiding op het plaatsen van het nieuwe brugdek van de Koningin Julianabrug in Alphen aan den Rijn, schoot ernstig tekort. De uitvoerende bedrijven onderschatten de complexiteit van de werkzaamheden en geen enkele partij realiseerde zich dat het hijsen van het brugdeel risico’s had voor de omgeving. Door de lage stabiliteit van de hijsopstelling was het omvallen van de kranen onvermijdelijk. Zelfs een vlekkeloze uitvoering van de geplande werkzaamheden had dit niet kunnen voorkomen.

    Tijdens het hijsen van het nieuwe brugdek vielen op 3 augustus 2015 twee hijskranen om en kwamen samen met het brugdek terecht op naastgelegen woningen en winkelpanden. De materiële schade was enorm en als bij wonder vielen er geen slachtoffers. De Onderzoeksraad is nagegaan hoe de hijsklus is voorbereid en uitgevoerd en keek daarbij ook hoe betrokken partijen invulling gaven aan hun taken en verantwoordelijkheden. Uit het onderzoek blijkt dat de hijsopstelling al bij aanvang van de werkzaamheden een te lage stabiliteit had. Toen tijdens het hijsen een van de pontons sterk begon te hellen, bezweek de kleinste kraan onder het gewicht en trok vervolgens de gehele hijsopstelling mee in zijn val.

     

    Hijsplan incompleet en ongeschikt

    In de voorbereiding van de hijswerkzaamheden vanaf het water werd de complexiteit ervan onderschat. Zo is onvoldoende stilgestaan bij het belang van stabiliteit en de werking hiervan. In het hijsplan werd geen rekening gehouden met een aantal factoren dat de stabiliteit beïnvloedt, zoals het verschuiven van het zwaartepunt door het manoeuvreren met de kranen, de wind en de doorbuiging van de mast. In de laatste versie van het hijsplan ontbrak een stabiliteitsberekening. Ook voorzag het hijsplan niet in een ballastplan voor de pontons om eventuele scheefstand tijdig te kunnen corrigeren. Verder bleek uit het hijsplan dat de kranen tot hun maximale capaciteit werden ingezet. Hierdoor was er geen ruimte om gedurende het werk afwijkende omstandigheden  op te vangen. Het kraanbedrijf en het pontonbedrijf gingen er vanuit dat door voorzichtig te werken en de pontons goed te ballasten, de werkzaamheden veilig uitgevoerd konden worden. De Onderzoeksraad constateert dat de partijen het werk benaderden als een routineklus waarbij de risico’s systematisch werden onderschat en dat het hijsplan incompleet en ongeschikt was.

     

    Risicobeheersing schiet tekort

    De opdracht voor de renovatie van de Koningin Julianabrug was gegeven aan een bouwcombinatie bestaande uit een bouwbedrijf en een staalbouwer. Het bouwbedrijf had als projectleider een spilfunctie en moest erop toezien dat alle risico’s adequaat werden beheerst. Het bouwbedrijf vulde deze verantwoordelijkheid echter onvoldoende in. Het bouwbedrijf zag het plaatsen van het brugdeel als onderdeel van de taak van de staalbouwer, die het kraanbedrijf had ingehuurd en bemoeide zich vervolgens niet met de voorbereidingen. Door deze versnippering van taken en verantwoordelijkheden schoot de risicobeheersing tekort. De partijen vertrouwden blind op elkaars kennis en ervaring en leunden op de verantwoordelijkheid van de ander. Zowel de staalbouwer als het bouwbedrijf lieten zo gebeuren dat er met een onveilige hijsopstelling werd gewerkt.

     

    Veiligheid omgeving niet onderzocht

    Dat de complexe werkzaamheden met groot materieel werden uitgevoerd in dichtbebouwd gebied, was voor geen enkele partij aanleiding om in de voorbereiding bewust stil te staan bij mogelijke risico’s voor de omgeving. De kranen staken ruim veertig meter boven de bebouwing uit en stonden op pontons in het water. Desondanks voelde geen enkele partij zich geroepen om de veiligheid van de omgeving en de potentieel ernstige gevolgen te onderzoeken en te beheersen. Bij de renovatie van de Julianabrug lag de focus van de gemeente op het voorkomen van hinder en overlast voor omwonenden. Dit terwijl de gemeente een belangrijke (overheids-)taak heeft in het waarborgen van de publieke veiligheid, zeker bij werkzaamheden in dichtbebouwd gebied. Een gemeente kan zowel als opdrachtgever en als vergunningverlener actief sturen op omgevingsveiligheid. Dat laat onverlet dat de uitvoerende partijen uiteindelijk de verantwoordelijkheid hebben om het werk veilig uit te voeren.

    Rapporten

     

    Aanbevelingen

    De Onderzoeksraad acht het van groot belang dat lering wordt getrokken uit het hijsongeval in Alphen aan den Rijn. Dit geldt in de eerste plaats voor de direct betrokken bedrijven.

    Daarnaast zijn er verbeteringen gewenst op sectorniveau. De Raad denkt daarbij aan een heldere normstelling in aanbestedingen en bouwcontracten. Tot slot zouden gemeenten hun zorg voor de omgeving van bouwwerkzaamheden actiever inhoud moeten geven bij het verlenen van de omgevingsvergunning. In het kort:

    1. Kennis en deskundigheid bij betrokken bouwbedrijven;
    2. Risicoverantwoordelijkheid in de bouwsector;
    3. Omgevingsveiligheid als gunningscriterium;
    4. Verantwoordelijkheid gemeenten voor omgevingsveiligheid.

    Klik hier voor meer informatie over deze casus

  4. Gevaren mestgassen onderschat

    De gevaren van mestgassen worden onderschat. Veehouders, loonwerkers en anderen die met mest werken, realiseren zich onvoldoende dat bij bewerking van drijfmest veel mestgassen kunnen vrijkomen die dodelijk zijn. Dat leidt tot veel ernstige ongevallen, waarbij bovendien extra slachtoffers vallen doordat omstanders onbeschermd te hulp schieten. Veiligheid heeft de afgelopen decennia te weinig aandacht gekregen bij de ontwikkelingen rond opslag en verwerking van mest. Dit zijn conclusies in het rapport “Dodelijk ongeval mestsilo te Makkinga” dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag publiceert.

    Op 19 juni 2013 kwamen in Makkinga drie mensen om het leven bij het reinigen van een mestsilo. Het schoonmaken werd gedaan door twee medewerkers van een gespecialiseerd bedrijf. Terwijl een van hen in de silo aan het werk was, stond zijn collega op wacht bij het mangat dat zich in het dak van de silo bevond. Hoewel de persoon in de silo was uitgerust met een luchtkap (voor de toevoer van ademlucht) en een gasmeter (om te waarschuwen voor gevaarlijke concentraties), raakte hij bedwelmd door de vrijkomende mestgassen. In reactie daarop is zijn collega ook de silo ingegaan. Vervolgens zijn ook drie andere mannen – zonder adembescherming – te hulp geschoten; twee van hen zijn eveneens in de silo afgedaald. Bij hun poging het eerste slachtoffer te redden, raakten zij zelf ook bedwelmd. Van de vier slachtoffers zijn er drie overleden, de vierde is zwaargewond opgenomen in het ziekenhuis. Dit ongeval staat niet op zichzelf: tussen 1980 en 2013 hebben zich ten minste 35 ernstige ongevallen met mestgassen voorgedaan. Daarbij vielen 57 slachtoffers, waarvan 28 doden. Dit vormde voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid reden onderzoek te doen naar de gevaren van mestgassen.

    Kennis en risicobesef
    Mestongevallen vinden vooral plaats in besloten ruimten zoals een silo of tank (voor transport en uitrijden) en in stallen tijdens het mixen van de mest in de ondergelegen kelder. Het merendeel van de ongevallen ontstaat doordat er onvoldoende veiligheidsmaatregelen worden getroffen, zoals het gebruik van geschikte adembeschermingsapparatuur, het regelmatig mixen van de mest en het zorgen voor voldoende ventilatie. Het achterwege laten van veiligheidsmaatregelen bij het werken met mest komt naar het oordeel van de Raad vooral door het ontbreken van kennis en daardoor onderschatting van de gevaren. Een belangrijke oorzaak van het tekort aan kennis en risicobesef is dat de gevaren van mestgassen niet worden behandeld in agrarische opleidingen.

    Risicoverhogende ontwikkelingen
    De ontwikkelingen in de agrarische sector van de afgelopen decennia hebben de kans op ongevallen vergroot. Schaalvergroting, strengere milieuwetgeving en aanscherping van het mestbeleid hebben er toe geleid dat meer mest wordt geproduceerd, de mest gedurende langere tijd wordt opgeslagen en de mestopslagen afgesloten zijn. Verder worden in toenemende mate stoffen als spuiwater (een soort vloeibare kunstmest afkomstig uit luchtwasinstallaties) toegevoegd aan de mest, wat de vorming van mestgassen kan versterken. Hiermee zijn ook de risico’s groter geworden, wat te weinig aandacht heeft gekregen in de sector zelf en bij de overheid.

    Impulsieve hulpacties
    Bij een groot deel van de mestongevallen vallen extra slachtoffers doordat mensen die min of meer toevallig in de buurt zijn, een reddingspoging doen en daarbij zelf gewond raken of om het leven komen. De algemeen menselijke neiging om in noodgevallen impulsief te hulp te schieten, wordt bij mestongevallen vaak versterkt doordat meteen duidelijk is dat het om een acute noodsituatie gaat. Ook het feit dat het aantal potentiële hulpverleners klein is en men bovendien vaak een familie- of collegiale band met het slachtoffer heeft, zorgt voor impulsieve hulpacties. Dit vergroot de noodzaak tot het treffen van goede veiligheidsmaatregelen; gericht op zowel het voorkomen van mestongevallen als op het tegengaan van hulpgedrag waarbij men zichzelf in gevaar brengt. Hierbij is het vooral van belang dat op de locatie voorzieningen zijn om iemand op een veilige wijze uit de ruimte met mestgassen te kunnen halen.

    Aanbevelingen
    Omdat de agrarische sector uit duizenden relatief kleine bedrijven bestaat, is er met name een rol weggelegd voor de brancheorganisaties en belangenverenigingen om de kennis en het risicobesef te vergroten. De raad adviseert aan LTO en andere agrarische brancheorganisaties (als NMV, NVV en Cumela) om er voor te zorgen dat er een platform komt dat informatie over de mestgasproblematiek verzamelt en verspreidt. Daarnaast adviseert de Raad dat ‘veilig werken met mest’ structureel wordt opgenomen in de agrarische opleidingen en dat de voorschriften voor het werken in besloten ruimten met mestgassen aangescherpt worden.

    Klik hier voor meer informatie over deze casus

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

nieuws en informatie op gebied van arbeidsomstandigheden

Users: 4
Posts: 941
Categorys: 2
Comments: 1464
Last Post: 2020-04-04
First Post: 2011-01-27
Alexa Rank: 0
Alexa Links: 0