Dit is waarom de bouw weinig leert van dodelijke ongelukken

Bron:COBOUW

Wil de bouw snel naar nul dodelijke ongevallen, dan moet de sector echt lering trekken uit haar missers. Door een gebrek aan transparantie blijven oorzaak en gevolg van dodelijke incidenten nu onbespreekbaar. Veiligheidsexperts, die zich gesterkt voelen door de laatste SZW-cijfers, slaan alarm. ”Maak bouwschandalen persoonlijk en bespreekbaar.”

Het was een oproep tot urgentie. Want als er iemand zich druk maakt om onveilige situaties in de bouw, dan is het wel Bart Smolders. De infra-directeur van Heijmans deed vorig jaar februari in het Cobouw Café over veiligheid al een oproep tot meer transparantie. “Het was ook echt een persoonlijke oproep, legt Smolders uit. ”Vanuit een ‘dit kan niet waar zijn’ gevoel.”

Dat gevoel kwam uit het feit dat de bouw in 2019 achttien dodelijke ongevallen telde, maar dat daar eigenlijk maar weinig over bekend was. “Welke ongelukken zijn dat? Wat is daar gebeurd? Hoe is het met de betrokken collega’s?”

Al jaren ligt het aantal dodelijke ongevallen rond de twintig per jaar.  In 2020 lag het aantal iets lager: toen ging het om dertien doden. Alleen in 2015 ging het om ‘maar’ negen dodelijke incidenten. 

 ‘We zijn er nog niet’

Sindsdien is er het een en ander veranderd. Op de vragen van Smolders lijken nu eindelijk wat meer antwoorden te komen. Althans, als het gaat om de dodelijke ongevallen van het afgelopen jaar. Via gesprekken tussen de Inspectie van SZW en branchepartijen zoals de Governance Code Veiligheid in de Bouw (GCVB), is er nu een beter overzicht van welke dodelijke ongelukken hebben plaatsgevonden. Het voeren van gesprekken met de branche staat ook in het jaarplan van de Inspectie, om zo het zelfregulerende vermogen van de sector te stimuleren.

“Maar het slechte nieuws is, dat er nog steeds een aantal ongevallen bij zitten waar we niks van weten”, zegt Smolders. “Dus we zijn er nog niet, echt niet. Ik wil dit veranderen en we gaan dit veranderen. Er worden stappen gezet, maar het gaat niet hard genoeg.”

Leerpunten delen

Eerste stappen zijn er inderdaad. Hoewel er nog veel onduidelijkheden zijn rond (dodelijke) ongevallen, wordt er al wel meer gedeeld. In ieder geval binnen overleggen van de GCVB. En een aantal leden zet die informatie ook op de website. Zo deelde Dura Vermeer onlangs informatie over een dodelijk ongeval bij een van hun projecten. Het betrof een val van een steiger bij het project Velsertunnel.

“Dat delen is een van de pijlers van de GCVB”, legt Fransina Ruijgrok uit. Ze is QHSE manager bij de divisie Infra van Dura Vermeer en ook lid van de kerngroep van de GCVB. “We delen dan zo snel mogelijk de leerpunten om de branche te verbeteren.” Het onderzoek naar dit ongeval loopt nog, maar dat maakt dus niet zo veel uit.

Voorzichtigheid rond delen

Het delen kan ook op een bredere manier. Niet per ongeval, maar in trends. “Dat doen we steeds meer”, zegt Ruijgrok. “Zo hebben we bijvoorbeeld een trendanalyse gemaakt van (bijna-)ongevallen met fietsers rond bouwplaatsen. Uit zo’n analyse kunnen we conclusies trekken en lessen delen.”

Toch merkt Ruijgrok ook wel het spanningsveld tussen het willen delen van informatie, maar niet het bedrijf of onderzoek willen schaden. Zelf vindt ze het delen van informatie niet zo’n probleem, maar anderen ervaren wel dat spanningsveld. “Mensen zeggen vaak wel dat ze het belangrijk vinden, en dat iets nooit meer mag gebeuren. Maar ze zijn ook voorzichtig, omdat ze niet willen dat informatie wordt misbruikt of verkeerd wordt geïnterpreteerd.”

Juridische consequenties

Bij een ernstig arbeidsongeval wordt ook een strafrechtelijk onderzoek gestart. Door de juridische gevolgen kan het soms lastig zijn voor partijen om informatie te delen. Het kan dan jaren duren voor bekend is wat er mis ging. Een voorbeeld hiervan is een dodelijk ongeval met een hoogwerker vier jaar geleden. Die zaak is pas afgelopen oktober afgerond.

Toch hoeven die juridische beperkingen niet per se in de weg te zitten, stelde GCVB-voorzitter Koene Talsma in een eerder interview. Houd het bij de feiten, praat niet over schuld en noem geen namen.

Die juridische beperkingen die een strafrechtelijk onderzoek met zich meebrengen, is Smolders zat. “Bij Heijmans delen wij ook al informatie rond ongevallen. Het zal best eens kunnen gebeuren dat we ons juridisch kwetsbaar maken. Maar veiligheidsverbetering en lering gaan voor.”

Enige weg vooruit

Smolders herkent ook dat partijen huiverig zijn om hun fouten te delen. Maar dat delen vindt hij wel noodzakelijk, op zijn minst binnen een bedrijf. “Per dag maakt een mens twintig fouten. De meesten zijn niet zo erg, maar sommigen leveren een veiligheidsrisico op.”

“Ik ben ook een van die mensen die twintig fouten per dag maakt. Ik zeg dat en deel dat. En binnen Heijmans proberen we een cultuur te maken waarin dat kan. Waar er open over gesproken wordt, waar mensen er niet op afgerekend worden en ook niet dat gevoel hebben. Toch weet ik zeker dat er collega’s zijn die dat wel zo ervaren. En daar heb ik dus nog aan te werken.”

Maar het is de enige weg vooruit, denkt Smolders. Het is eigenlijk heel simpel: “Ieder incident, bijna-ongeluk of onveilige situatie, moeten we gebruiken om te leren. Dat moeten we heel persoonlijk maken. Laten zien wat dat met de betreffende collega’s doet, dat het niet een nummertje is of een getal. En op het moment dat we die transparantie verder versterken, dan gaan collega’s elkaar meer aanspreken en behoeden voor het maken van cruciale fouten. Dan gaat de veiligheidscultuur omhoog.”

Vaak dezelfde oorzaken

Toch is het ook de vraag in hoeverre het delen van incidenten helpt. Gerd-Jan Frijters heeft zijn twijfels. Hij is oprichter van D&F, een adviesbureau voor veiligheid in meerdere sectoren, waaronder de bouw. Waar het mis gaat in een sector, is namelijk vaak bekend. Als het gaat om arbeidsongevallen in Nederland, zijn de meest voorkomende oorzaken al jarenlang hetzelfde, zo stelde de Inspectie vorig jaar in een rapport.

Hieronder zie je een datavisualisatie over de meest voorkomende oorzaken van arbeidsongevallen in 2019. Let wel: de resultaten zijn gebaseerd op ongevallen uit meerdere branches, niet alleen de bouw.

Vaak gaan dus dezelfde dingen mis, zegt Frijters. Hij ziet vooral brood in een preventieve aanpak. “Samen procedures maken en lesmateriaal ontwikkelen. Dan werk je preventief.” Met nadruk op samen: “Nu moet iedereen zelf het wiel opnieuw uitvinden.”

Toch valt er wel iets te leren uit ongevallen, vooral van de minder ernstige ongevallen of de bijna-ongevallen. Dat zijn vooral de meldingen die ‘onder water’ blijven, stelt Frijters. “Het is een soort ijsberg. Het topje steekt boven water uit, dat zijn de ongevallen met verzuim en de fatale ongevallen. Die worden nog wel gemeld. Maar onder water gebeurt er nog veel meer.”

Dat die minder gedeeld worden is niet eens zozeer onwil, denkt Frijters. Bedrijven zijn er überhaupt niet mee bezig om dat soort informatie te delen. “De meeste hebben er nog niet eens over nagedacht.” Maar dat gaat wel veranderen, als steeds meer bedrijven met de Veiligheidsladder aan de slag gaan. “Bij trede vier en vijf is het wel de bedoeling dat je meer deelt over ongevallen, met de branche of de toeleveranciers. Dus bedrijven zullen daar wel mee te maken krijgen.”

Overkoepelend instituut

Maar zelfs dat topje van de ijsberg hebben we dus in de bouwbranche niet goed in het vizier. Werner van Eck, programmanager veiligheid bij Heijmans en dus een collega van Smolders, denkt wel een idee te hebben waardoor dat komt. Er is niet één overkoepelend instituut. “Dat is er in de spoorwereld wel: railAlert. Opdrachtgever en opdrachtnemer hebben zich verenigd in één instituut. Dat schrijft voor hoe er veilig gewerkt moet worden.”

Dan hoef je dus niet allemaal opnieuw het wiel uit te vinden, zoals Frijters benoemde. En dan is er een beter zicht op die ijsberg. Dat is er nu niet. “De bouw is te versplinterd. Je hebt zoveel branchepartijen, opdrachtgevers, aannemers, clubjes. Ook op het gebied van veiligheid.” Zelf zit Van Eck in de kerngroep van de GCVB en in de Taskforce Veiligheid van Bouwend Nederland. “Ik zit er dus in een aantal. Er zijn veel initiatieven en die zijn op zichzelf goed. Maar dan krijg je snel de kritiek uit de bouwbranche: ‘Morgen moet ik dit doen, overmorgen dit. Waar moet ik nou beginnen?’”

“Als er in de spoorwereld een dodelijk ongeval heeft plaatsgevonden, dan worden daar lessen uit getrokken en die worden verankerd in de standaard werkwijze en procedures van railAlert. Die lessen worden dan bij de volgende werkzaamheden opgepakt. De bouwbranche heeft dat niet. Waar moeten we nou iets verankeren binnen de bouw en infra? Wij missen een railAlert.”

Geen getallen of cijfers

Of dat er komt, is de vraag. Ondertussen kun je al wel zelf beginnen met informatie delen. Smolders wil zich vooral hard maken voor een persoonlijke aanpak. Niet focussen op cijfers en aantallen van ongevallen. “Getallen zijn niks. Het wordt pas concreet als het over mensen gaat, over voorbeelden en concrete incidenten.” Zo geeft Smolders een voorbeeld van een collega die met zijn hand in een afkortzaag greep. Na het incident is er een video gemaakt met hem en een directe collega, waarin ze vertelden wat er is gebeurd en hoe ze dat ervoeren.

“Dat filmpje hebben we door het bedrijf gestuurd. Daar vallen echt dingen van te leren. Het wordt ook door de mannen zelf heel duidelijk vertelt, en het maakt duidelijk wat het met ze doet. Dat is wat we willen. Waar ik persoonlijk helemaal achter sta. Weg van die getallen.”

Getallen zijn niks

En echt de schouders eronder zetten. “Aan mooie woorden heb je niks, het gaat om wat we doen. Wat ik doe. En ik denk dat transparantie de eerste stap is.” Dat lijkt dus een prille beweging die steeds meer op gang komt. “Ik denk dat we met de goede dingen bezig zijn”, zegt Van Eck. “Sommigen zeggen: ‘De bouw verandert niet.’ Maar de bouw verandert wel degelijk.”

Het kan een lang proces zijn, waardoor het lijkt alsof er geen stappen worden gezet. Maar we moeten er vertrouwen in hebben dat er resultaat komt. “We werken niet meer zoals vijf jaar geleden, en zeker niet zoals tien jaar geleden. Als je vandaag begint, zie je misschien morgen geen verandering. Maar heb dan vertrouwen dat hiermee overmorgen het verschil kan worden gemaakt.”

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *